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近年来，不少保险公司选择与第三方TPA平台、药企合作。 然而，在整合多个产业链的过程中，一些健康险产品在创新轨道上“脱轨”。 他们表面上在创新，实际上却在“异化”保险产品。 基于此，该通知不仅吸引了旨在防范风险的协会，也引发了关于健康保险创新边界的讨论。
多个创新支付角色被命名
涉及创新支付模式的健康险再次被监管机构盯上，与美心健康、四派健康、元心科技等合作的产品被监管机构“点名”立案调查。
根据国家金融监管总局北京监管局近日向部分保险机构下发的关于提供相关产品的通知，要求相关公司协助提供经修订、新增的在售相关产品清单。自2022年8月1日起开发。其中包括与美心健康、思派健康、元心科技等第三方合作的健康险产品。
此通知的发出，难免引发猜测。 在业内人士看来，通知称，本次调查与去年监管要求要求保险公司进行自查的“药改保”业务类似。 该通知可能主要针对“药险”等业务模式，旨在防范创新业务风险。
业内人士告诉北京商报记者，市场上最常见的“药品保险”是，患者需要用药时，可以先购买保险，然后通过保险理赔“服药”。 另一种业务是，由于药品无法参与“常规”折扣，药企会通过保险实现折扣促销，业内称之为创新支付。
事实上，在“互联网+医药+医药+保险”的闭环下，特药健康险不断落地，市场上出现越来越多扮演创新支付角色的公司。 例如美心健康、思派健康、元心科技等业务均围绕创新医疗健康服务，参与健康管理、创新支付等角色。
从三家公司相关业务布局来看，根据美心健康2022年公布的数据，公司目前已与80多家保险公司、70多家药企合作。 据四派健康2023年中报显示，截至今年6月30日，公司在68个城市共经营100家专科药房。 虽然其特药制药业务占总收入的88.5%，但毛利率不足50%。 元芯科技也在创新支付服务模式方面频频推进合作。 公开资料显示，该公司已与制药公司辉瑞公司联手探索创新支付模式。
创新支付是弊大于利还是利大于弊？
值得一提的是，去年“药改保”监管通知后，不少互联网医院、健康科技公司、美心健康等保险经纪公司都深受影响。
回顾监管提出的风险点，在“药改保”的形式下，保险公司成为了“卖药”的渠道，在整个业务运营过程中并不涉及风险管理，而只是进行“账户转账”。
健康险之所以有类似“药改险”的业务，与创新支付模式的过度运用有关。 在业内人士看来，创新支付就像一把双刃剑。 一不小心就会出轨。
在创新支付模式下，各大保险公司与第三方TPA平台、药企合作，逐步打通健康管理和用药服务链条。 以特殊药物保险为例。 已成为保障专科药品的保险新力量。 对于老百姓来说，买得起“天价药”已经不再是一个稀奇的话题。 “利用健康保险进行创新支付，对消费者来说无疑是一大利好。他们可以利用保险杠杆来抵消自己无法支付或必须支付巨额费用的医疗费用。这在一些国家已经被证明是可行的。” ” 乐城云服务市场总监侯俊峰表示。
不过，也有业内人士指出，近年来，在健康险产品不断创新的过程中，不少保险公司存在“服务不好就可以赔付”的理念。 但现实中，如果保险公司过度介入第三方平台创新支付相关业务只是为了赚取费用，就会导致对保险产品的风险以及对消费者的潜在伤害缺乏深入的了解。
不仅如此，如果以“药转保险”模式开展业务，虽然会给保险公司带来保费收入增加，但这笔业务收入很快就会以赔付的形式支付出去。 对于保险公司来说，只是增加了保费规模，但最终可能会因为营销费用等而蒙受损失。
此外，从保险创新支付本身来看，目前对于专科药品或普通药品的药品补偿规则尚无明确的监管规定。 基于目前的情况分析，侯俊峰表示，就重病特药的精算概率而言，大多数企业实际上采用的是十万分之一甚至是零的概率计算，因此定价非常混乱。 这就需要大量的保险购买量来支撑这个定价规则，否则要么没有赔偿，创新支付没有意义，要么一两笔订单就会导致保险公司或其背后的服务商超额赔付，造成巨大损失； 总体来说，在药品方面，目前普通药品大部分都是通过门诊保险支付，偏离了保险的作用，对药品的管理影响很大。 比如，长期发展甚至可能直接影响国家医保药品集中采购的价格管理。
如何把握尺度
卖药还是卖保险，存在很大的问号。 短期健康险中的“药转保”业务一度引起广泛关注。 从市场角度看，如果创新被滥用，不仅会导致金融风险的出现，甚至可能引发经济危机。
正因为如此，“创新”可能会产生不良影响。 因此，在业内人士看来，保险公司在业务创新过程中必须坚守风险保障的基本功能和属性，通过聚集大量风险，形成有效的风险分散和损失分担。 为客户提供风险保障，帮助客户实现生产生活稳定。
侯俊峰表示，国内创新支付业务近几年才起步，其精算定价概率需要长期大量业务的积累才能有较为准确的数字。 因此，侯俊峰认为，可以针对少数特定病种进行尝试，不宜一开始就将创新范围铺得太广。 在风险防范方面，不仅需要保险公司和机构认真尝试，还需要监管或行业机构在明确疾病类型、药品目录、精算依据的指导下进行。
从保险的本质来看，它是以保险合同的形式，通过支付保险费设立保险基金，对范围内的灾害、事故造成的损失或事件提供经济补偿或给付的经济形式。保险合同的内容。 。 对此，北京联合大学商学院金融系教师杨泽云表示，保险的基本要素包括特定风险事故的存在、大多数经济单位的结合、合理的费率确定以及设立。的保险资金。 任何保险产品的创新都不能脱离保险的本质，缺乏保险的基本要素。
“远离伪创新，坚守风险管理的核心功能，避免为了暂时的保费规模而放弃行业长期保障的价值底线。” 北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示。
专科药品健康险乃至牙科健康险等短期健康险的保险创新，需要包括保险公司在内的各方相应努力，把握规模、防范风险。 在宋占军看来，对于财险公司来说，在创新中，必须注重产品运营和开发的可持续性，严格控制运营和管理成本。 从措施看，加强与医疗健康行业发展健康保险业务的合作，部分企业可以通过股权方式与医疗机构、健康管理机构共同构建全生命周期健康保险和健康管理运营管理体系。或战略合作。
北京商报记者 胡永新
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