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近日，国家金融监管总局、国家医疗保障局联合起草了《关于城镇定制商业医疗保险平稳有序发展的通知》（征求意见稿），并向地方政府征求意见。
征求意见稿从功能定位、统筹规划、支持措施、规范运作等方面推动城镇定制商业医疗保险（俗称“惠民保险”，以下简称“定制医疗保险”）发展。
为加强规范运作，草案鼓励设计费率可调的长期医疗保险。 一位保险公司人士在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，费率可调的长期保险更符合惠民保险产品的整体定位，并且对销售的可持续性做出了明确的规定。 惠民保险是可以用医保卡余额购买的产品，长期保险更具有稳定保障的意义和价值。 有业内人士认为，将福利保险直接用于长期医疗护理还是不现实的。
此外，征求意见稿还提出加强市场监管，重点查处以团购形式经营、夸大宣传、不当承诺、误导投保人、借政府名义虚假宣传等经营行为； 恶意价格竞争、违规支付手续费、经纪费或其他费用； 拖延赔偿、无理拒绝赔偿等
惠民宝长期持续健康发展可期
在支持措施方面，草案要求地方医保部门按照“最低限度”和“必要条件”，遵守相关法律法规，对数据进行脱敏解密，确保公平公正，并与保险公司签订保密协议。无原始数据披露”要求。 按照“数据看得见但看不见”的原则，我们将探索在定制化医疗保险保障计划设计期间，向拟参加的保险公司提供一些基本医疗保险汇总统计数据，以供使用。确定保险责任和确定保险费率。
“这一次，福利保险的一些进一步监管要求已经在实践中得到落实。” 湖南大学风险管理与精算研究所所长张琳告诉《每日经济新闻》记者，比如为医疗保险提供数据。 支持等
在张林看来，近年来惠民保险市场竞争激烈，“一城多保”的局面不利于其长期发展。 此次征求意见稿还对“一城一保”提出了相应要求。
在统筹规划方面，金融监管总局派出机构和地方医保部门要加强项目规划。 定制化医疗保险项目原则上以城市（地区）为单位开展。 每个城市（地区）项目数量宜控制在1个； 总体而言，人口较少的省（区）、直辖市可在全区范围内开展项目。
近年来，惠民宝的基础基数不断扩大，现有产品的垂直迭代正在成为市场主流模式。 《2023年城镇定制商业医疗保险（惠民宝）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市推出的284款惠民宝产品（不含迭代产品）中，有211款产品经营正常，占比约74.30%。 持续运营的产品中，市级联动产品占比80%以上，省级联动产品占比近20%。 “一地一策”仍是主流运营模式。 数据显示，已有9省、126个城市采取了“一地一策”计划，12个省、19个城市同时实施了多种产品。
众拓邦创始人兼总经理龙戈表示，此次两部门联合进行顶层设计，代表了国家对保险惠民业务的认可。 在规范惠民保险业务管理、放开医疗数据、个人账户等支持政策方面，下一步，预计2024年起惠民宝覆盖面积将快速增长，参保人数和总参保人数将快速增长。未来3至5年，理赔金额将继续稳步增长。 惠民宝长期持续健康发展可期。”
鼓励费率可调的长期医疗保险
接受采访的业内人士表示，这份草案在规范福利保险运作方面颇有看点。
征求意见稿提出，将定制医疗保险设计为个人保险产品，根据人民群众保障需求合理确定保险期限，鼓励费率可调的长期医疗保险。 定制医疗保险可适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人的平均风险水平确定费率； 已有疾病的患者不得单独定价，免赔额和赔偿比例可适当调整。
“费率可调的长期保险有利于惠民保险产品的整体定位。” 一位大型保险公司人士表示，惠民保险是一款可以用医保卡余额购买的产品，长期保险更有稳定的保障意义。 和价值。 征求意见稿提出，加强定制医疗保险业务的运营管理，每年进行回顾性分析，根据保单年度实际赔付与保障计划预期赔付的偏差进行费率调整，促进可持续运营和可持续保护。
草案还要求金监局、地方医保部门在通过新闻发布会、官方渠道等支持项目推介时，准确解读定制医疗保险与基本医疗保险的区别，避免社会公众误解或者混淆商业医疗保险和基本医疗保险。 关系，促进群众形成合理保护预期。
此外，国家金融监管总局和地方各机构要督促保险公司落实主体责任，加大市场监管力度，维护参保人合法权益，重点查处以下问题：
未严格遵守商业保险操作规则，给予合同约定以外的其他待遇的；
在保险期间调整保险责任，未严格依据保险责任进行理赔，支付保险责任以外的费用；
未根据业务审核结果及时调整减少偏差；
以团体订单的形式开展业务；
保险责任设计不合理，费率确定缺乏必要的数据依据；
未按要求提交保险计划的； 夸大宣传、作出不当承诺、误导投保人、借用政府名义进行虚假宣传的；
恶意价格竞争、违规支付手续费、经纪费或其他费用；
拖延赔偿但无理拒绝赔偿的；
违反法律法规泄露或者使用参保人个人信息的；
我们合作的第三方机构存在违法违规行为。
上述保险公司人士表示，明确社保和商业健康险内部的保障边界，将更有利于惠民保险的保障内容简洁明了，不添加刺眼的描述，也更有利于参保人购买。 。
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